城镇职工基本医疗保险就医指南
一、门诊统筹就诊流程是什么
参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构（二级及二级以下医疗机构）进行首诊。专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊。
我院为首诊医院，市职工医保参保患者来我院就诊直接享受门诊统筹政策。五区（浦口、江宁、六合、溧水、高淳）职工医保联网后，上述五区职工医保参保患者到我院门诊就诊，直接享受门诊统筹政策。（但五区职工医保参保患者无生育保险政策，一律自费后回当地报销）。
二、门诊统筹的具体待遇
答：门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。
在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人帐户或现金支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担（我院为参照社区管理的定点医院）。具体标准如下表：单位：元
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门诊统筹补助标准表
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人员类别
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在职职工
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退休人员
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建国前老工人
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起付标准
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1200元
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1000元
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200元
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补助比例
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社区医疗机构
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70%
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75%
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100%
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其他医疗机构
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60%
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65%
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95%
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补助限额
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2000元
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3000元
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4000元
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门诊统筹与其他门诊待遇的衔接
参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留其他门诊待遇（含门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗等）。参保人员如同时享受门诊慢性病待遇，仍需支付门诊慢性病起付标准。
（一）门诊慢性病（门慢）
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在职职工
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退休(职)人员
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70岁以上退休人员
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建国前老工人
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起付标准
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1000
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800
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600
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200
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补助比例
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社区医院：70%
非社区医院：60%
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社区医院：85% 非社区医院：75%
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社区医院：95% 非社区医院：85%
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社区医院：98%
非社区医院：90%
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补
助
限
额
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Ⅰ类
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2000元
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3000元
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3500元
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4000元
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Ⅱ类
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4000元
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5000元
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5500元
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6000元
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Ⅲ类
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10000元
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10000元
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10000元
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10000元
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同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病在原最高补助限额基础上增加2000元
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注意：五区（浦口、江宁、六合、溧水、高淳）职工医保参保人员可持近一年来的病历、检查报告单或出院小结到我院办理门慢（指高血压、糖尿病）认定审核手续，然后持相关材料到所在区医保中心办理审核准入手续；针对五区参保职工已经办理过门慢的，联网之前未将我院定点为门慢医疗机构者，为了方便就诊现在可持医保卡到所在区医保中心办理变更手续。
（二）门诊特殊病（门特）
1、门诊辅助治疗：恶性肿瘤患者可以在本市选择三家的定点医疗机构和一家定点零售药店就医购药，原管理方式保持不变。第一至三年20000元/年；第四至五年10000元/年；第六年及以后4000元/年
2、门诊专项治疗（放化疗和针对性药物治疗）：恶性肿瘤患者如采取门诊放化疗和针对性药物治疗，将实行定医院、定科室、定医生、定治疗方式和期限、定病种和药品、定病历和档案等“六定”管理。
3、门特病人门诊治疗待遇
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相关项目费用待遇
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个人负担比例
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项目名称
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就诊范围
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确诊后时间
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医保基金最高支付限额
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在职
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退休
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70岁以上
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建国前参加革命老工人
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放疗和日间化疗
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指定医院（一家）
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每年
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15万元
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8%
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5%
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4%
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无
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针对性药物治疗
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指定医院（一家）
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每年
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10万元
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8%
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5%
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4%
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无
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辅助治疗
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定点医院（三家）
定点药店（一家）
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当年及以后第1-3年
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2万元/每年
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10%
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7%
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5%
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无
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当年及以后第4—5年
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1万元/每年
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10%
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7%
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5%
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无
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第六年以后
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4千元/每年
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10%
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7%
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5%
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无
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4、慢性肾功能衰竭：血透费用6.3万元/年（费用含个人支付），辅助治疗费用1.2万元/年，到血透期后取消患者原办理的慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）的待遇。
四、住院政策
目前二级医院一年内首次住院起付标准500元，第二次住院起付标准递减50%（500元），三次及以上住院不收起付标准。住院费用医保基金支付（在职）95%，住院费用医保基金支付（退休或退职）97%。（门特患者免起付标准，其他收费与对应的普通人员相同，其中含住院化疗等）
五、参保职工转外地医院就医流程
1、领表。患者至市社会保障服务中心领取申请表格（一式一份），并填写姓名、个人编号、单位、联系电话。
2、认定。患者携本表及相关病情病历、检查报告单或出院记录至市内三级医院；医院主任医师填写专家意见，根据病情写明转外地医院就诊依据，并推荐一家外地医院；医院医保办公室审核盖章。
3、备案。经医院审核盖章后，患者携本表至市社保中心医保部办理备案手续。
六、职工医疗保险省内异地就医联网结算办理流程
职工医保省内异地联网就医具备以下几个条件后：
1、已办理长期驻外手续；
2、选择长期驻外异地就医的定点医疗机构；
3、办理省内异地就医联网结算申请手续并通过当地医保部门审核；
4、在异地市社会保障卡制卡部门办理和领取社会保障卡，并按规定开通异地就医结算功能。
职工工伤保险
工伤保险患者凭工伤病历就诊，但就诊的疾病必须与工伤病历上的疾病相同才能刷卡，如可能为病历上的疾病的并发症等需自费，由单位到市工伤保险审核作零星报销。